Los Planes del Mercado para el 2018 Podrían Cubrir Menos Hospitales, Médicos y Medicamentos

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Salud

Los Planes del Mercado para el 2018 Podrían Cubrir Menos Hospitales, Médicos y Medicamentos

By Arielle Levin Becker | CT Mirror

Las compañías de seguros que venden cobertura mediante el mercado estatal de seguros de salud el próximo año podrán cubrir menos hospitales, médicos y medicamentos recetados bajo cambios aprobados el martes por la junta directiva del mercado.

Los funcionarios esperan que estos cambios puedan ayudar a compensar los aumentos de tarifas que de otra manera serían obligatorios debido al aumento en los precios y el uso de la atención médica y medicamentos recetados.

“Todas las compañías de seguro han estado diciendo que estos cambios les ayudarán a ofrecer planes más competitivos, así que queremos verlos hacer eso”, dijo el consejero delegado de Access Health CT, Jim Wadleigh.

Por separado, la junta aprobó cambios en los diseños de planes para el 2018 que, en muchos casos, dejarían a los clientes con mayores gastos personales. El plan de plata más popular de nivel medio, por ejemplo, vería un aumento deducible de $4,000 a $5,000 por cobertura individual.

Todavía no está claro si la red y los cambios a la cobertura de medicamentos se traducirán en tasas más bajas, ya que las compañías de seguros todavía no han propuesto tarifas para los planes de venta a través del mercado en 2018. Pero Paul Lombardo, actuario del Departamento de Seguros de Connecticut, dijo que permitir que las aseguradoras cubrieran a menos proveedores y potencialmente negociar precios más bajos con los que cubren podría reducir las primas en un 5 a 10 por ciento. También señaló que los costos del plan de salud para los servicios médicos y productos farmacéuticos (que toman en cuenta tanto el precio como el uso de los servicios por parte de los miembros) aumentan en un 8,5% a 9,5%.

La perspectiva de que los clientes tuvieran que enfrentarse a costos más altos de su bolsillo para recibir atención médica como al aumento de las primas, hizo que algunos miembros del consejo describan los costos del cuidado de salud como insostenibles.

“Desde la perspectiva del consumidor, creo que estamos muy adentro por ese camino”, dijo Paul Philpott, miembro de la junta directiva. “Simplemente no veo cómo podemos seguir haciendo esto”.

Mientras que el futuro de la Ley del Cuidado Asequible de Salud es incierto, los funcionarios del mercado están desarrollando planes para el 2018 bajo el supuesto de que las reglas actuales se mantendrán. Wadleigh indicó que las dos aseguradoras que actualmente venden planes a través del mercado, ConnectiCare Benefits y Anthem Blue Cross y Blue Shield, se han comprometido a presentar las tarifas propuestas para los planes del mercado para el 2018. Este es un primer paso para ofrecer cobertura en el mercado, pero no garantiza que finalmente decidan hacerlo.

¿Redes más pequeñas, costos más bajos?

Cuando los mercados de la Ley del Cuidado Asequible comenzaron a ofrecer cobertura en 2014, muchos en otros estados ofrecieron planes que cubrían menos hospitales y médicos que los planes vendidos fuera de los mercados. Por el contrario, el mercado de Connecticut requirió que los planes de mercado cubrieran al menos el 85 por ciento de los proveedores cubiertos por los otros planes de la misma compañía.

Robert Tessier, vicepresidente del directorio, dijo que los funcionarios estaban preocupados de que las aseguradoras estuvieran construyendo sus redes de mercado ofreciendo a los proveedores de servicios de salud tasas de reembolso más bajas de las que estaban pagando en sus otros planes.

“Estábamos preocupados por el hecho de que los consumidores estuvieran obligados a ir a comprar un seguro de salud y no poder ver a los proveedores”, dijo el martes.

El directorio votó el martes para eliminar el requisito del 85 por ciento durante dos años. En cambio, los planes vendidos a través del mercado estarán sujetos a una revisión de adecuación de la red por el departamento de seguros, que toma en cuenta, entre otras cosas, el número de diferentes tipos de proveedores disponibles dentro de ciertas distancias y tiempos de viaje. (El plazo de dos años tenía el objetivo de dar al Consejo tiempo para evaluar el impacto del cambio y, potencialmente, volverlo a examinar si hubieran preocupaciones).

¿Cómo podría ahorrar dinero permitir redes más estrechas?

Si un plan de salud pudiera cubrir sólo uno de dos hospitales en un área, Lombardo dijo, podría negociar potencialmente por tasas de pago más bajas con el hospital al que cubre, ya que estaría enviando más pacientes a ese hospital.

El abogado estatal Ted Doolittle dijo que usar redes más estrechas podría considerarse anti-consumidor, pero dijo que la revisión del departamento de seguros ofrecería protección y apoyó el cambio porque permitiría una mayor presión sobre los proveedores de salud. Esto ayudaría a resolver su preocupación más grande, él dijo, la necesidad de costes sostenibles del cuidado médico.

Los miembros de la Junta dijeron que querían algunas garantías de que la opción más limitada de proveedores esté acompañada de ahorros.

“Creo que permitir diferentes redes está bien, siempre y cuando los clientes entiendan lo que están comprando”, dijo Victoria Veltri, consejera de políticas de salud para la teniente gobernadora Nancy Wyman.

Durante una discusión privada, Wadleigh dijo que los grupos de enfoque indican que muchos clientes actuales no son conscientes de cómo funcionan sus planes.

“No tienen idea de lo que están comprando”, dijo.

La junta no discutió los cambios como requisito separado de cobertura de “proveedores esenciales de la comunidad” tales como los centros de salud comunitarios y otras instalaciones donde las personas que no estuvieron aseguradas en el pasado probablemente hayan usado para su cuidado. Wadleigh dijo después de la reunión que le gustaría que la junta votara el próximo mes para bajar el estándar.

Cambios en la cobertura de medicamentos

La junta también votó para cambiar los requisitos para la cobertura de medicamentos recetados, desde un requisito amplio hasta uno que permitiera que los planes cubrieran potencialmente menos medicamentos. Wadleigh dijo que el cambio podría conducir a una caída de 3 a 5 por ciento en primas. El cambio también sería efectivo para 2018 y 2019.

En lugar de tener un estándar separado para el mercado, los planes estarían sujetos a una revisión por el departamento de seguros que tome en cuenta, entre otras cosas, que los diseños de planes de medicamentos no sean discriminatorios.

Aunque los planes no tendrían que cubrir todos los medicamentos, la ley federal de salud requiere que los planes de salud tengan un proceso de excepción que permita a los pacientes recibir cobertura para medicamentos médicamente necesarios que de otra manera no estarían cubiertos por el plan.

Deducibles más altos, costos personales

Sin importar lo que suceda con las primas, los clientes del mercado en 2018 podrían ver mayores costos de desembolso debido a los cambios en los diseños de planes aprobados por la junta el martes.

Las personas que compren planes de “oro”, los cuales cubren la parte más alta de los costos médicos de los miembros, verían a sus deducibles aumentar de $1,550 en 2017 a $2,250 en 2018 por cobertura individual y un deducible para medicamentos recetados de $25 a $50. (Estos límites serían más altos para la cobertura familiar.)

El deducible para el plan estándar de plata aumentaría de $4,000 a $5,000 para individuos. Y el límite de los costos de bolsillo para las personas que compren el plan de nivel más bajo disponible para la mayoría de los clientes, un plan de bronce estándar, aumentaría de $7,150 a $7,350. El diseño del plan para el plan estándar de bronce con una cuenta de ahorros para la salud no cambiaría.

¿Por qué los cambios?

Son el resultado de tener que diseñar planes para ajustarse a los parámetros requeridos por la ley federal de salud que determinan qué porcentaje de los costos médicos de los miembros debe cubrir un plan. El término técnico es el “valor actuarial” de un plan. Los planes de menor valor permitidos para la mayoría de los clientes, conocidos como planes de bronce, deben cubrir aproximadamente al 60 por ciento de los costos médicos de los miembros, dejando que el paciente pague el resto.

La calculadora que determina esos valores cambió para el 2018, poniendo muchos de los diseños de planes existentes fuera del rango de valores actuarial permitido. En base a los cambios en la calculadora, por ejemplo, el actual plan de plata de nivel medio, que se supone debe cubrir aproximadamente el 70 por ciento de los costos, estaría más cerca del 76 por ciento.

Los cambios se aplican a los planes estándar que las aseguradoras están obligados a ofrecer. Las compañías de seguros pueden y suelen ofrecer planes con diseños únicos, pero la mayoría de los clientes escogen planes estándar. Este año, de 104.859 personas inscritas al 10 de enero, 87.593 estaban cubiertos por planes estandarizados.

 

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March 12, 2017

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